在《三国演义》第四十八回中，周瑜吐血的原因主要有两种说法：
因火攻之计未能实现而急火攻心
周瑜计划利用火攻来对付曹操，但当时隆冬时节没有东南风，而火攻必须借助风向。在看到曹操的黄旗被风吹倒，旗角拂过他的脸时，他突然意识到自己的计划存在致命缺陷，一时急火攻心，导致吐血昏倒。
被诸葛亮气死
周瑜在多次与诸葛亮的较量中失败，尤其是在赤壁之战前，他欲借东风来实施火攻，但诸葛亮却提前借来东风，使得周瑜的计划破灭。周瑜因此心生嫉妒和愤怒，最终因气量狭小，被诸葛亮“三气”而吐血身亡。
综合来看，周瑜吐血的原因既是因为火攻之计未能实现而急火攻心，也因为被诸葛亮连续气伤所致。在小说的最后，周瑜在看到东风吹起时，大叫一声吐血倒地，这既是对自己计划失败的绝望，也是对诸葛亮才能的无奈和嫉妒。